为预防免疫排斥反应，肾移植患者通常需要终身服用免疫抑制药、而免疫抑制药的治疗窗很窄，用量过多或不足，都会导致严重后果。而增加伴随用药又使药物之间的相互作用变得极其复杂。如果不对这种复杂的用药方案进行合理地选择和调整，必然增加其不良反应，并且使治疗费用大幅增加。
因此，如何预防排斥反应，减少不良反应，使移植肾能够长期存活，这是我们移植医生现实所面临的研究热点。“免疫抑制药的应用，不单纯是一种技术，而是一种艺术”。免疫抑制药物的调整是移植肾能否长期存活的关键，不是一件简单的事情，一方面应防止免疫抑制不足导致排斥反应的发生，另一方面也应考虑到免疫抑制药过量导致的药物毒性及免疫抑制过度所导致的感染，在充分免疫抑制和慢性毒性之间寻求一个最佳的平衡点，是延缓慢性移植肾肾病进展、获得更好长期预后的比较现实的策略，因此应由有经验的肾移植专科医师做出判断、评价，并做出免疫抑制药剂量调整的合理选择和处理，患者自己决不能随意增减，甚至于随意停药。由于患者“自作主张”的用药，使自己原先很正常的移植肾功能出现异常，有的甚至导致移植肾失功，重新回到透析，令人惋惜。
肾移植患者的减药、调整用药是一种既复杂而又没有固定模式的治疗方案。一般情况下，免疫抑制药物的调整应考虑以下因素.
（1）患者的HLA配型情况及供肾来源.
（2）患者的年龄、体重和肾移植时间的长短。老年肾移植患者免疫抑制药剂量相对要低于年轻人及儿童患者体重增加会导致隐性减药，而体重减轻免疫抑制药相对增加，因此一方面最好控制体重，另一方面要根据体重情况适当调整药物剂量随着肾移植时间的延长，药物剂量一般要逐渐减少。
（3）免疫抑制药物的剂量。如CsA的用量每日维持在3～5mg/kg，其浓度是否在理想治疗窗浓度范围.
（4）用药方案是两联还是三联用药。
（5）肝肾功能情况。肝功能检查有无转氨酶及胆红素升高乙肝两对半是否阳性如果为乙肝或丙肝阳性，其病毒载量如何如有肝功能损害，CsA必须减量，免疫抑制药方案需作相应调整.
（6）血压、血糖和血白细胞的检查情况。
（7）术后有无发生排斥反应。如果维持期发生急性排斥反应，抗排斥药物用量宜适当上调。
（8）有无近期感染等并发症。
（9）药物的毒性反应情况，如手震颤等.
（10）有无蛋白尿情况。在明确蛋白尿是慢性排斥反应、免疫抑制药肾毒性还是原肾小球疾病复发的基础上调整.
（11）还要结合患者本人的症状、体征等。如有无发热、尿量减少、移植肾区胀痛、血压升高等。
针对老年肾移植患者如何进行免疫抑制药调整由于老年人肝及其他器官处于退化状态，对药物毒性易感性明显增加，体内免疫细胞及免疫功能较青年人有所下降，且老年患者免疫抑制药物的代谢也存在差异，因此老年人肾移植患者的免疫抑制药剂量及血药浓度也不能完全参照青年人的标准，应相对低于青年人及儿童患者。对于肾移植术后1年以上的老年肾移植患者，如以CsA或FK506＋MMF＋泼尼松三联抗排斥治疗方案，应将其血药浓度维持在一个有效治疗窗内，以免因免疫抑制药不足而导致急性排斥反应的发生。
CsA谷值浓度维持在50～100ng/ml，MMF每天总量1～1.5g，泼尼松每天5mg。对于峰值浓度术后1个月内1000～1200ng/ml3个月内700～1000ng/ml6个月内500～700ng ml6～12个月400～600ng/ml。
FK506谷值浓度维持在3～5ng/ml，MMF每天总量1～1.5g，泼尼松每天5mg。总之，由于免疫抑制药的有效治疗窗窄小外，每个患者对移植物、对免疫抑制药的反应强度也存在着较大的个体差异。这就需要移植医生对每个患者的免疫抑制用药进行个体化的调整。根据每个患者的具体情况，合理调整免疫抑制用药的种类、剂量及其组合。因此，肾移植患者应清楚地认识到，移植手术的成功只是走过了极为关键而又重要的一小半路程，剩下的路程也许更为漫长和艰辛。免疫抑制用药的个体化调整是一项极为复杂、细致的工作，为了能让医生对患者的病情进行全面、系统、仔细的考虑，每个移植患者应做到①遵照医嘱定期检测有关项目，定期就诊随访，同医生取得良好合作。遇有病情变化，立即就医。②在医生的指导下进行药物调整，包括针对有关并发疟和药物不良反应进行治疗，切忌自己随意调药。③对移植后的病情变化、检查结果建立患者自己系统的档案。便于医生分析、诊治.④重视高血压、高血脂、糖尿病等伴随疾病的治疗.
由于肾移植术后患者并发的疾病常涉及多个学科的疾病，肾移植医师不仅要做一名优秀的外科医生，还需要兼备综合内科医生的技能，精通相关学科知识。
肾移植术后为何要定期监测血药浓度
CsA和FK506作为主要免疫抑制药应用于肾移植以来，使移植器官的成活率大幅度提高。但由于它们对肝和肾有一定的毒性反应，临床上应用时就出现这样的矛盾，如果用药量不够则会影响疗效，发生排斥反应但用药量大了叉容易引起肝、肾及中枢神经系统损害和感染。还有就是口服后个体吸收差异较大，且CsA的治疗窗较窄，临床上毒性反应和排斥反应又难以区别，药量需要不断调整。因此，为提高CsA和FK506用药的安全性和有效性，必须在其治疗过程中常规检测血药浓度。通过进行血中药物浓度的检测，按照移植后时间调整服用量和血浓度，做到药物剂量个体化，以防止发生排斥反应和避免肝肾毒性是十分重要的。因此，如何安全、合理、有效地使用CsA和FK506，已成为临床医生和患者十分关注的问题。
影响CsA和FK506药物浓度的主要因素有服药量、服药时间、体重、个体吸收度、肝斑解毒与排泄功能的强弱、药物间的相互作用、食物的变化等。因此在进行药物浓度监测及进行药物调整时要做到剂量个体化，以防止排斥反应和肝肾毒性的发生。
- CsA血药浓度的监测
（1）CsA的谷值浓度（C。）和峰值浓度（C-）∶CsA是目前肾移植中广泛应用的一种免疫抑制药，它是一种不溶于水、只溶于脂类的药物，服药后由胆汁酸将其从载体中分离出来，在回肠吸收。其吸收过程较长，吸收速度及吸收的量不完全，且其吸收量受很多因素影响，如胃排空速度、胃肠蠕动情况，许多药物、食物及胆汁量等均可影响CsA的吸收率。所以，临床上通常运用治疗过程中某一时间点的血药浓度作为监测指标，一定范围内的浓度大致可反映当时CsA吸收和剂量的关系，以及病情和CsA中毒的情况，从而可据此对CsA 的给药情况进行调整。对于正常服用CsA的受者，其发挥作用的最大抑制效果出现在最初的4个小时内，因此服用CsA后的前4个小时是决定成败的重要时段，对该时段药物吸收进行有效检测是临床准确用药所必需的。目前临床上主要通过CsA谷值和峰值浓度来检测。
①CsA谷值浓度（C.）；是指下次服药前即刻所测的药物浓度，就是服用CsA后12h血中的药物浓度，也是我们经常早晨空腹在服药前抽血检查的那个药物浓度。因其稳定时间长于蜂浓度的持续时间，且与药物毒副作用的关系密切。但目前研究发现，C.并不能很好的反应机体的真实免疫状况，其预测排斥指标不如C敏感。
②CsA峰值浓度（Cr）是指服药后2h的CsA浓度，基本上是给药后所达到的最高血药浓度。在抽血时时间误差最好不超过15min。峰值浓度远远高于谷值浓度，为谷值浓度的5～6 倍。峰值浓度是反映CsA的吸收情况及其最大免疫效果的敏感指标，可精确地测量患者的个体化吸收情况，可以预测CsA的不良反应，可对患者钙调素抑制的程度进行更为精确的估算，也是预测急性排斥和慢性排斥的敏感指标。利用C预测急性排斥反应比C。敏感。通过C监测可进一步提高CsA的疗效，有助于鉴别处于药物过量状态的患者，这对于改善肾功能和减少高血压等心血管病变及其严重程度、减少肾毒性和神经毒性等具有积极意义，可使剂量调节更合理，进而有助于防止慢性移植物失功。C监测的优越性相继在越来越多的研究中心被证实并被广泛应用.
（2）CsA药物浓度的目标值联合使用糖皮质激素+CsA+MMF三联方案常用的目标浓度如下。
CsA谷值浓度（C）参考值.
①术后1个月内200～350ng/ml。
②术后2～3个月150～300 ng/ml。
③术后4～12个月100～250 ng/ml。
④术后1年以上大于50ng/ml。
CsA峰值浓度（C）参考值.
①术后1个月内∶1000～1500ng/ml。
②术后2～3个月800～1200ng/ml。
③术后4～12个月600～1000ng/ml。
④术后1年以上∶大于400ng/ml。
在移植后早期应足量应用CsA，使其迅速达到目标浓度。移植后近期每周监测浓度2～3 次。移植3个月后如血药浓度稳定，可逐渐过渡到每月监测1次。
移植后近期内，倾向于在CsA服药前浓度监测的基础上同时进行C的监测，以后则选择性地进行C监测。由于CsA个体吸收差异较大，有部分患者会出现低吸收或延迟吸收，或者是CsA剂量偏低均可出现C值偏低。有时为区分低吸收者或延迟吸收者，移植后第1周还可增加监测时间点，如4h、6h等时间点药物浓度。
移植后的1～2周，随着移植后受者肠道运动功能、饮食和其他因素的改善，多数受者的CsA吸收稳步增加，在术后1个月左右吸收达到稳定。
（3）调整CsA浓度上述CsA目标浓度的调整应考虑以下情况。
①根据辅助免疫抑制药物的调整如三联方案时C浓度可低于二联方案与硫唑嘌呤合用时，CsA剂量应稍高于与MMF合用与西罗莫司合用时，可降低C的目标浓度。
②如果存在配型差、抗体滴度高或再移植等情况时，发生排斥反应风险增加，C.目标浓度需要适当增加.
③儿童使用CsA时的剂量调整儿童的给药剂量按体表面积计算比按体重给药更有利，如按体重给药，单位体重剂量要略高于成年人。
④老年人使用CsA时的剂量调整由于老年人的肝脏代谢功能下降和免疫状态下降，老年人的CsA剂量应比正常成年人略低。
⑤如果发生移植肾功能延迟恢复，延迟使用或使用低剂量CsA治疗是有效的。不同医院检测结果会有差别，不宜横向作比较。
建议移植后（至少移植后3个月内）同时测定CsA谷值、峰值浓度，有20%～30%的肾移植受者，在移植后特别是近期，CsAC已达到目标浓度，而CaAC。并未达到“目标浓度”，若此时仅测定CsA谷值，会使临床医师作不必要CsA加量，从而可能放大CsA的不良反应或导致免疫抑制过度。在维持治疗期移植受者，监测C水平可以识别CsA过量，有助于减少CsA肾毒性而提高异体移植物的长期存活率。因此建议经常监测C-水平，维持期受者应该考虑至少每年监测1次C。总之，CsA谷值、峰值只要其中一个指标满足要求即可，这就是同时查C、C的好处。
临床上医生一般根据患者的年龄、性别、移植时间、全身状况、肝肾功能、配型匹配情况、药物毒副反应、合并用药情况、血液浓度、胃肠道功能及吸收情况等多种因素综合考虑再调整药物剂量，患者不要根据上述药物浓度自行调整药物剂量，否则后果自负。
- FK506血药浓度的监测 FK506是迄今国际公认的强效免疫抑制药，但因其治疗指数低，使用剂量过大，可引起肝肾功能损害及神经系统障碍，还可强烈抑制自身免疫系统，使患者感染的危险性增加使用剂量过小，则容易出现排斥反应，甚至使移植物失活而导致移植失败。由于个体生物利用度差异较大，且FK506的吸收受多种因素的影响，因此需要检测血药浓度并依此进行药物调整。一般监测FK506的谷浓度，建议在服药前半小时内取外周静脉血测血药谷浓度。在抗排斥反应早期，理想的谷值浓度为8～15ng/ml，在控制排斥后的稳定阶段或作为主要的免疫抑制剂，FK506的谷值浓度应维持在4～10ng/ml。
（1）FK506目标浓度目前国内肾移植术后采用FK506＋吗替麦考酚酯+激素的三联免疫移植方案的FK506目标浓度如下。
①术后1个月内血液浓度为∶10～15ng/ml。
②术后2～3个月内血液浓度为∶8～15ng/ml.
③术后4～6个月内血液浓度为∶7～12ng/ml.
④术后7～12个月内血液浓度为∶5～10ng/ml.
⑤超过1年血药浓度为4～6ng/ml。
血药浓度监测频率需根据临床的需要而定。移植后的前1～2周，每周监测1～2次，以后逐渐减少，第3～4周每周1次，第5～12周每2周1次。如肝功能改变、出现副作用、使用能改变FK506药动学的药物等时，必需增加监测频率。如遇剂量调整、从其他免疫抑制药转换为FK506、合并应用可能影响FK506血药浓度的药物时也应进行血药浓度的测定.
（2）调整FK506浓度调整FK506目标浓度应考虑以下情况。
①如果存在配型差、受者多次输血、妊娠、抗体滴度高或再移植等肾移植免疫高危患者时，发生排斥反应风险增加，采用FK506为基础的免疫方案可以取得良好的疗效和安全性，同时要求其目标浓度需要适当增加。
②儿童使用FK506时的剂量调整由于儿童代谢清除率高，一般而言，接受肾移植的儿童患者FK506起始用量是成年患者的1.5～2倍。但目标血药浓度与成年人相当。
③老年人使用FK506时的剂量调整FK506的起始给药剂量和目标血药浓度无须特别调整，但由于该群体的特殊情况，建议药物剂量保持正常低值，目标血药浓度可控制在普通人群的下限水平。
④如果发生移植肾功能延迟恢复，在首先考虑预防急性排斥反应的基础上，延迟使用或使用低剂量FK506。FK506的剂量可采用常规剂量的1/2~2/3，目标谷浓度控制在治疗窗的下限，以利于肾功能的恢复并减少不良反应，待肾功能改善后再增加FK506的剂量，使目标谷浓度维持在6～10ng/ml。血液透析不能清除FK506，因此透析患者无需调整药物剂量。
⑤育龄期妇女肾移植后妊娠时，可继续接受FK506治疗，有证据表明FK506并不增加畸胎的风险。在妊娠期间，由于妇女血容量的增加等原因，需要适当增加FK506的剂量。因FK506能分泌到乳汁中，建议妇女不要哺乳。
⑥对于慢性移植肾肾病患者，应在充分免疫移植和药物慢性肾毒性之间寻求一个最佳的平衡点，以延缓慢性移植肾肾病进展而获得长期的预后。
⑦FK506肝毒性较CsA小，其原因可能为FK506具有更强的免疫抑制作用，而治疗窗远低于引起肝损害的阈值。因此，对于乙型肝炎病毒感染的肾移植患者，FK506可以作为基础免疫抑制药，但维持剂量仍应当减少.
⑧FK506主要在肝代谢，对于肝损害的患者，其剂量应该降低。FK506的药动学不受肾功能的影响，因此存在肾损害患者无须调整剂量。
⑨由于FK506对胰岛素分泌的影响是剂量依赖性的，并且是可逆的，因此对于高危糖尿病患者应密切监测FK506血药浓度，并及时调整剂量，保持较低的维持治疗浓度，可有效改善或逆转糖代谢紊乱。
⑩与CsA或西罗莫司相比，FK506治疗对血脂的影响小。因此，对于高脂血症患者，推荐FK506为基础的免疫移植方案。
⑩移植后高血压与免疫抑制药物关系密切，患病率高达70%～90%。FK506治疗对移植后高血压的影响优于CsA。如果确实由于CsA引起的高血压，可以考虑FK506作为首选的免疫抑制药。
- 需要CsA与FK506转换的情况
（1）对于下列肾移植患者，可考虑将CsA转换为FK506。①移植后CsA治疗过程中出现急性排斥反应。
②CsA治疗过程中慢性移植物功能丧失的高危患者、肾功能进行性下降、发生慢性移植物功能丧失或发展为慢性移植物肾病的患者。
③不能耐受CsA各种不良反应，或肾功能稳定但有转换意愿的患者。
④发生严重肝毒性时。
（2）对于FK506不能耐受的肾移植患者可考虑转换为CsA治疗。
（3）转换给药时间在末次给药后12h给予首个剂量的FK506或CsA。